糖尿病網膜症に対する血圧コントロールは有効か？
Cochrane Database Syst Rev. 2023 Mar 28;3(3):CD006127.doi: 10.1002/14651858.CD006127.pub3.
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Abstract
背景
糖尿病網膜症は、糖尿病の一般的な合併症であり、視覚障害や失明の主要な原因である。糖尿病の眼合併症の発症と進行を予防するためには、血糖値コントロールが重要であることが研究により確立されている。この目的のために血圧の同時管理が提唱されているが、この介入の効果については、個々の研究によってさまざまな結論が報告されている。
目的
糖尿病患者の血圧値をコントロールするための介入が、糖尿病性網膜症の発症と進行、視力の維持、有害事象、QOL、コストに及ぼす影響に関する既存のエビデンスをまとめること。
検索方法
CENTRALを含む複数の電子データベース、および試験登録機関を検索した。最終的に電子データベースを検索したのは、2021年9月3日であった。また、包含するために選択したレビュー論文と試験報告の参考文献リストを確認した。
選択基準高血圧の有無にかかわらず、1型糖尿病患者または2型糖尿病患者のいずれかを、より強い血圧コントロールとより弱い血圧コントロール、血圧コントロールと通常のケアまたは血圧への介入なし（プラセボ）、または1種類の降圧薬と別の薬またはプラセボにランダムに割り付けたランダム化比較試験（RCT）を対象とした。
データの収集と分析：2人1組のレビュー著者が、電子検索および手動検索で特定された記録のタイトルと抄録、および関連する可能性があると特定された記録の全文について、独立してレビューした。収録された試験は、本レビューで報告されたアウトカムに関するバイアスのリスクについて独立して評価された。
主な結果
北米、欧州、オーストラリア、アジア、アフリカ、中東で実施され、1型糖尿病患者4620人、2型糖尿病患者22565人（サンプルサイズ16～4477人）を登録した29件のRCTを対象とした。正常血圧の1型糖尿病患者を対象としたRCT7件すべて、正常血圧の2型糖尿病患者を対象としたRCT12件中8件、高血圧の2型糖尿病患者を対象としたRCT10件中5件で、1群に1種類以上の降圧剤、対照群にプラセボが割り当てられた。正常血圧の2型糖尿病患者を対象とした残りの4つのRCTと高血圧の2型糖尿病患者を対象とした5つのRCTでは、強力な血圧コントロールの方法が通常のケアと比較された。8試験は製薬会社から、10試験は部分的にスポンサーを受けた；9試験は他の情報源から支援を受けた；2試験は資金源を報告しなかった。研究デザイン、集団、介入、追跡期間（1年未満から9年まで）、血圧の目標値は、含まれる試験間で異なっていた。治療とフォローアップの5年後の主要評価項目については、1型糖尿病患者を対象とした7試験のうち1試験が網膜症の発症を、1試験が網膜症の進行を報告し、1試験は発症と進行の複合結果を報告した（試験著者の定義による）。正常血圧の2型糖尿病患者では、12試験中4試験が糖尿病性網膜症の発症を、2試験が網膜症の進行を報告し、2試験が発症と進行の複合を報告した。 高血圧の2型糖尿病患者では、10試験中6試験が糖尿病性網膜症の発症を、2試験が網膜症の進行を報告し、10試験中5試験が発症と進行の複合を報告した。エビデンスは、5年間の糖尿病性網膜症の発生率（11試験；4940人；リスク比（RR）0.82、95％信頼区間（CI）0.73～0.92；I2＝15％；中確証エビデンス）および発生率と進行の複合結果（8試験；6212人；RR 0.78, 95％ CI 0.68～0.89; I2＝42％；低い確実エビデンス）に対するより強力な血圧介入の総合利益を支持しています。利用可能なエビデンスは、5年間の糖尿病網膜症の進行（5試験；5144人；RR 0.94, 95% CI 0.78 to 1.12; I2 = 57%; 中程度の確実性のエビデンス）、増殖性糖尿病網膜症、臨床的に重要な黄斑浮腫、または硝子体出血（9試験；8237人；RR 0.92, 95% CI 0.82 to 1.04）については利益を支持しなかった。04、I2 = 31%、確実性の低いエビデンス）、またはlogMARスケールによる視力表で3本以上の線の消失（2試験、2326人、RR 1.15、95% CI 0.63～2.08 、I2 = 90%、確実性の非常に低いエビデンス）。 高血圧の2型糖尿病患者は糖尿病網膜症の発生と進行に関する4つのアウトカムのうち3つのアウトカムにおいて、高血圧コントロールからより多くの利益を得た。最も多く報告された有害事象（29試験中13試験）は死亡で、推定RRは0.87（95％CI 0.76～1.00；13 試験；13,979人；I2 = 0％；中程度の確実な証拠）であった。低血圧は2つの試験で報告され、RRは2.04（95％CI 1.63～2.55； 2試験；3323人；I2 = 37％；低確信度の証拠）であり、血圧への介入が多い被験者では低血圧イベントが過剰であることを示した。
結論
高血圧は、いくつかの慢性疾患の危険因子として知られており、血圧を下げることは有益であることが証明されている。利用可能なエビデンスは、特に高血圧の2型糖尿病患者において、糖尿病性網膜症の予防に関して、最長5年間血圧を下げるための介入による緩やかな有益な効果を支持している。しかし、正常血圧の糖尿病患者において、糖尿病網膜症の進行を遅らせたり、本レビューで検討した他のアウトカムに影響を与えるような介入を支持するエビデンスは乏しいものであった。このことは、糖尿病網膜症の予防や進行した糖尿病網膜症に対する治療の必要性を回避することを唯一の目的として、高血圧のない糖尿病患者において血圧に介入することの全体的な利益に関する結論を弱めるものである。
個人的な考察
どんな研究か？
糖尿病患者における糖尿病網膜症の予防について、血圧コントロールが有効かどうかを調査した研究。糖尿病網膜症に対する血圧コントロールの効果に関するエビデンスをまとめたシステマティックレビューが行われた。糖尿病患者の血圧値をコントロールするための介入が、糖尿病性網膜症の発症と進行、視力の維持、有害事象、QOL、コストに及ぼす影響について、29件のランダム化比較試験（RCT）を対象に分析が行われた。
研究デザイン
選択基準として、1型糖尿病患者または2型糖尿病患者のいずれかを、より強い血圧コントロールとより弱い血圧コントロール、血圧コントロールと通常のケアまたは血圧への介入なし（プラセボ）、または1種類の降圧薬と別の薬またはプラセボにランダムに割り付けたRCTを対象とした。研究データは、北米、欧州、オーストラリア、アジア、アフリカ、中東で実施された29件のRCTから収集された。
PECO
P｜Population
1型糖尿病患者または2型糖尿病患者
E｜Exposure
- より強い血圧コントロールとより弱い血圧コントロール
- 血圧コントロールと通常のケアまたは血圧への介入なし
C｜Comparator
1種類の降圧薬と別の薬またはプラセボ
O｜Outcome
糖尿病性網膜症の発症と進行、視力の維持、有害事象、QOL、コストに及ぼす影響
結果
29件のRCTを対象に分析が行われ、糖尿病性網膜症の予防に関して、最長5年間血圧を下げるための介入による緩やかな有益な効果を支持している。しかし、正常血圧の糖尿病患者において、糖尿病網膜症の進行を遅らせたり、本レビューで検討した他のアウトカムに影響を与えるような介入を支持するエビデンスは乏しいものであった。高血圧の2型糖尿病患者において、糖尿病性網膜症の発症と進行に関するいくつかのアウトカムにおいて、高血圧コントロールからより多くの利益を得た。
考察
糖尿病性網膜症の発症と進行に関する明確なエビデンスは乏しいものの、血圧をコントロールすることは他の危険因子を減らすには重要なので、これからも継続していこう。