外用剤の適正使用とスキンケアの指導により治療効果を上昇させた一例
１.対象患者背景
年齢：5歳
性別：男児
体重：17kg
処方薬｜医薬品名・用法・用量
RP1.キンダベート軟膏 １日２回 顔に塗布
RP2.プロペト・リンデロンV軟膏 MIX １日２回 胸・背中に塗布
RP3.ヒルドイドローション 1日数回 顔・胸・背中に塗布（寛解後）
処方薬の評価
ステロイド外用薬はアトピー性皮膚炎の炎症を鎮静しうる薬剤である。（推奨度１，エビデンスレベル:A）乾燥をしている本症の治療には軟膏を選択。外用回数は1日1回の外用でも十分効果はあるが急性増悪のため1日2回の塗布で寛解導入を目指している（推奨度１，エビデンスレベルB）
乾燥した皮膚への保湿外用薬は皮膚バリア機能を回復させる（推奨度１，エビデンスレベルA）
以上のことから今回の処方薬の選択、用法・用量は適正であると判断できる。
介入前の治療経過
アトピー性皮膚炎で受診。いままで皮膚科等で随時受診し外用剤で治療していたが再燃を繰り返しアレルギー科を受診。外用剤はステロイド剤のためできるだけ薄く塗って、症状がおさまればすぐに中止していた。また特にスキンケアは意識していない。
２.具体的な薬学的介入内容
薬学的介入をすべきと考えた理由｜問題点など
外用剤が適正に塗布できていないため寛解導入が不十分。また症状が改善した後、自己判断で外用剤の使用を中止したため再燃を繰り返している。
さらにスキンケアを行っていないため皮膚のバリア機能が低下。保湿が不十分のため寛解維持ができていない。その結果、掻痒感によるQOL低下がみられる。
薬学的介入開始後の経過｜臨床値推移や指導内容等
１FTUの塗布量を指導せんを用いて説明。薄く塗ると炎症がひどく盛り上がっている患部にステロイド剤が行き渡らないため、１FTU量を守って塗布するように指導。
また敏感肌用の石けんと正しい皮膚洗浄、保湿剤の使用は皮膚のバリア機能を回復させ、皮膚炎の再燃予防と痒みの抑制につながると説明。
薬学的介入後の効果
患児の母親は１FTU量を理解し、適正にステロイド外用剤を使用。敏感肌用の石けんに切り替え、よく泡立たせ皮膚を擦らないように洗浄している。
寛解後は保湿剤をしっかり使用し、寛解維持ができている。
３.この事例に関する考察
処方薬の科学的根拠に基づいた評価
アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2016による1)とアトピー性皮膚炎の治療方法は①薬物療法②スキンケア③悪化因子の除去である。治療目標は、症状がない、もしくは軽微で日常生活に支障がなく薬物療法もあまり必要としない状態に到達し、その状態を維持することである。
薬物療法はアトピー性皮膚炎の炎症を鎮静するための治療でありステロイド外用薬とタロリムス軟膏は有効性と安全性が科学的に十分検討されている。第2指の先端から第1関節部まで口径5mmのチューブから押し出された量(0.5g)が英国成人の手のひら2枚分に対する適量である。日本で使用しているチューブの口径は5mmより細いが１FTU(0.2-0.3g)に勘案してもよいと考えられる。この量をしっかり守らないと十分な治療効果が期待できないため保護者にしっかりと理解してもらわなければならない。
皮膚バリア機能は、角質が主な役割を果たす。①セラミドの角層細胞間脂質②ケラチンやフィラグリンの代謝産物などを主成分とする角層細胞の実質部分③角層細胞の細胞膜の裏打ちタンパクだる周辺帯という３つの要素が皮膚のバリア機能の維持に重要である。乾燥した皮膚への保湿外用薬の使用は皮膚のバリア機能を回復させる。寛解後の保湿外用薬の継続使用は寛解状態の維持に有効である。
皮膚の炎症がおさまってからのスキンケアが本当の勝負といえる。寛解後もしっかりと保湿を行い炎症の再燃を予防ため重点的に指導する必要がある。
【参考文献（添付文書含む）】
1)アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2016年版 日本皮膚科学会アトピー性皮膚炎診療ガイドライン作成委員会
2)大谷 道輝 皮膚外用剤の基礎知識 マルホ株式会社